互联网助力药学改革执业药师准备好了吗？

□ 孙华君 （上海市儿童医院药学部 主任药师）

虽然历史上中药的供应大多由独立“药局”承担即医药分业模式,但在当代中国，医院药房承担了主流药品供应任务即医药合业。随着医疗改革的深入,尤其公立医院药品零加成、医师多点执业等政策的实施,医药分业正呼之欲出。不论医药是否分业，执业药师的服务医疗、服务病人的目标永远不变。

虽然医药管理一直是比较保守的领域，但新技术的引入带来了革命性的变化，其中以互联网技术为最。不仅带来药品供应模式的变革，更是促进执业药师的服务模式转变。

1．医院处方流动藩篱破除，社区药店迎来机遇

随着医疗体制改革的深入，药品供应体系的变革势在必行。病人取到药品才是治疗的开始。惟有正确使用药品，才能实现预期的治疗目标。药品供应体系的最根本任务是保证病人正确使用药品。目前，门诊病人在医师开具处方后，到院内门诊药房取药，并获得用药指导。从医院角度，这种药品供应服务模式具有规模效益，但是从病人角度未必，远距离携带运输过程的条件往往不能满足药品质量保证条件。《处方管理办法》第四十二条已经明确作了规定允许病人持医院的处方到其他医院或者提供相应服务的合法机构（例如社区药店）调剂药品（麻醉药品等特殊管理药品除外）。有协会要求限制医院内部处方外流到社会药店，限制病人到院外取药，虽有从行风建设角度考虑的幌子，但其实是违法的——违反了卫计委颁布的《处方管理办法》。现实是，虽然可以持某医院的处方到任何一家药店取药（当然，药店可以供应的品种），但是绝多数医院不接受其他医院的处方直接调剂——需要病人再挂号，由该院医师转抄处方内容方可。盖因处方合法性难以判定，为避免医疗纠纷，才有此内部约定成俗的规定。

这是基于传统习惯和当前现实形成的，主要是医疗保险支付方式决定的。目前居民医疗保险实时结算支付只存在于定点医疗机构内，病人支付药品费用时，只需要交纳按比例承担的部分即可。目前这个功能在大多数医保定点药店尚无法实现。但是，明年有望解决——国务院办公厅《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》（国办发〔2017〕37号）“50.试行零售药店分类分级管理，鼓励连锁药店发展，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。”在家门口的社区药店可以实现与医院药房同等的医保支付待遇，谁还会排长队等候取药，大包小包地拎着长途跋涉呢？这个时候，医院药房必然式微。国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）中指导的“（十五）进一步破除以药补医机制。……具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。”则是水到渠成的事情了。

2．借力互联网，执业药师大展宏图

互联网技术使医院间、医院与其他医疗机构或药店之间的数据交换与信息传递畅通无阻。已有互联网企业与地区政府合作，将医院处方传至互联网平台，实现了医院处方信息的社会化共享，理论上所有医疗机构（包括药店）可以共享该处方信息，病人到任何一家医疗机构或药店（多数是就近社区药店）凭就诊身份识别号调剂该处方，解决了手写处方容易被伪造的处方合法性疑虑。医疗保险结算支付只需要识别病人身份，药品等费用的结算支付在任何医疗机构包括社区药店端都可以完成。互联网技术拓宽了信息沟通渠道，当健全社区药店与处方医师之间的实时沟通渠道之后，传统药店执业药师单凭一张处方审核的局面将得到极大改观，药店的电脑可以与医院的电脑联网，药师可以看到病人诸多基础信息，并根据病人病情进行处方审核。药师审核处方过程中有任何疑问可以即时与医生通过网络沟通，保证用药安全。当医院处方可以在任何一家药店进行调剂时，医药分业也顺理成章。

社区药店也最大限度地为病人解决了药品运输携带问题。远途就诊者，路途中病人承担了一部分药品供应链功能，尤其一些有冷藏等特殊要求的部分药品，病人需要自己携带冰壶等工具，但难以实现严格冷链，会或多或少地影响药品质量。社区药店根据互联网信息，利用流通企业的高质量供应链，可以突破药店供应目录的限制，即使没有库存的药品也可以及时供应病人需要，实现按需订购，服务民众。2015年上海市闵行区13家社区卫生服务中心作为上海市社区卫生服务综合改革试点，启动了家庭医师签约服务，实现了分级诊疗和逐级转诊医疗服务模式，签约居民可享受“延伸处方”便利，使用社区卫生服务中心基本药物目录外的药品时，处方信息由家庭医师提交至互联网平台，药品流通企业直接将药品配送至社区卫生服务站点，既保证了临床治疗，又方便了病人。社区药店完全可以承担目前社区卫生服务站点的工作，提供专业的药学服务。

3．互联网药学服务，药师多点执业势在必行

医院医师或者诊所医师的处方信息通过互联网传输时，可以实现“集中审方”，可以由专职执业药师或者“总药师”对区域内的处方进行集中审核，既可以提高处方审核质量和效率，又可以保证病人用药安全。对于具体药店窗口或者柜台，则不必配备高年资的执业药师，有利于人才能力的充分发挥。

药品供应体系中重要的一环是药品经过药师调剂发到病人手中。尤其药品的互联网销售过程，该环节的缺陷问题尤显得突出。鉴于药品的特殊性，面向个人的互联网药品销售并非一般意义的普通商品互联网订购、物流、使用的过程。处方药品的互联网销售应理想模式是——处方药的订单信息源自医院医师或者诊所医师，病人依托于最方便的社区药店完成运输，经药师审核处方、进行用药指导之后才能取到该药。互联网技术对药品供应体系变革的体现更多的是信息提供、药品供应流通服务的完善，而非药品的任意购得。

以上环节中，执业药师审方的过程均可与病人不直接见面，所需信息均可通过互联网获得。一个执业药师可以服务区域内多个药店的处方，按照当前管理规定，势必需要实施多点执业登记，类似目前医师的多点执业登记管理办法。执业药师注册登记管理的思路理应适应当前改革趋势，未雨绸缪，管理思路改革在前，以保护广大执业药师的合法权益。

互联网技术的广泛应用，加速了医药改革，加速了医药分业进程。医药分业，使病人有更多的自主选择权，可以到任何一家社区药店取药，医师处方与取药之间关联必然被切断，目前担忧的行风问题可以迎刃而解了。同时，对执业药师的专业要求也必然提高，从当前重点关注非处方药品或小部分处方药品，转变为关注所有处方药品，对执业药师提出了更高的要求。执业药师，您准备好了吗？▲